Que veut-on diagnostiquer ?
Qu'attend t'on des examens ?

Epidémiologie des nodules thyroïdiens :
Sex ratio : 4 femmes pour un homme
Nodules thyroïdiens : il faut différencier
a) palpables > 1cm 30% sont retrouvés chez les personnes > 70 ans
2% avant 20 ans
5% chez l'adulte il faut s'en occuper !
b) infra-cliniques < 1 cm découverts à l'occasion d'un examen pour une autre cause; 40% après 50 ans ne justifient aucune exploration complémentaire

Cancer différencié :
0,4 à 10 par million d'habitants et par an
Maladie de Basedow : 20 pour 100.000 habitants et par an en Europe
Thyroïdite de Hashimoto : 3% la prévalence des maladies auto-immunes semble augmenter avec le temps (les médecins la recherchent plus facilement ? ou est-ce une réelle augmentation ?)

Biosynthèse et Sécrétion des hormones thyroïdiennes :

a) Les cellules C produisent la Calcitonine et elle seule; lorsqu'elles dégénèrent cela donne le cancer médullaire qui est rare
(4/an dans le service).
b) Cellules folliculaires
lorsqu'elles se développent en excès = nodule thyroïdien
puis dans de rares cas un Cancer différencié

Taux de production des hormones thyroïdiennes :
Ces cellules folliculaires produisent des hormones thyroïdiennes; on voit que la thyroïde produit 100% de T4 (3 fois plus importante que la T3), mais seulement 20% de T3 qui , pour le reste, résulte de la transformation de T4.

Régulation de l'axe hypothalamo-hypophyso-thyroïdien :

Hypothalamus ________________ TRH - ----------- SS , DA

Hypophyse __________________ TSH - ----------- Corticoïdes

Thyroïde ___________________ T3 T4

Explorations thyroïdiennes:

1) fonctionnelles TSH T4 T3 le fonctionnement est-il normal ou non?
2) morphologiques : Echographie (définition de plus en plus performante) associée souvent à un Doppler [vascularisation intra-thyroïdienne]
Scintigraphie seulement justifiée pour l'Hyperthyroïdie; (jamais pour un nodule avec un bilan thyroïdien normal ou une hypothyroïdie)
TDM scanner cervico-médiastinal [goitre plongeant avec indication chirurgicale] ou IRM si contrindication au scanner.
3) Bilan étiologique : auto-immunité anticorps
inflammation marqueurs
tumeur "
médicaments ... bilan de seconde intention.

Indication des dosages de TSH T3 T4 :

1) Diagnostic d'une dysthyroïdie : TSH +++ les hormones thyroïdiennes ne sont pas justifiées en 1° intention.
TSH normale = euthyroïdie; un bilan plus approfondi n'est pas légitime.
TSH élevée = hypothyroïdie périphérique excessivement fréquente
adénome thyréotrope (signes d'hyperthyroïdie) rarissime (hyperproduction primitive de TSH)
TSH basse = Hyperthyroïdie périphérique hyperproduction primitive d'hormone thyroïdienne qui freine la TSH
hypothyroïdie centrale d'origine hypophysaire: TSH qui s'abaisse
et les hormones par la suite.
Si la TSH est anormale:

2) Confirmation : contrôler à nouveau la TSH (elle peut varier en fonction des saisons, du poids) et la T4L permettant de faire le diagnostic des 4 étiologies :
* TSH élevée & T4 abaissée = hypothyroïdie périphérique
** TSH basse & T4 élevée = Hyperthyroïdie périphérique.

3) Bilan de suivi thérapeutique : TSH T3 T4 Hyperthyroïdie : antithyroïdiens de synthèse,
hypothyroïdie = hormones thyroïdiennes.
La T3 est l'hormone active (la T4 est transformée en T3); le Lévothyrox ou la L thyroxine sont de la T4; si dans ce cas on dose T4, ça indique l'observance du traitement.
La T3 est normale avec une T4L normale = le traitement est bien adapté et bien observé;
Hyperthyroïdie: on suit la T3 pour connaître l'efficience du traitement; si la T3 est controlée, la T4 l'est aussi puisque la T3 vient de la T4!

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Place du dosage des anticorps anti TPO : thyroperoxydases ou anciennement antimicrosomaux
On a un diagnostic de dysthyroïdie; d'où vient-elle?
Bilan étiologique : Ac anti-TPO + dans les 2 maladies auto-immunes : Thyroïdite de Hashimoto & Maladie de Basedow (Ac anti-TPO + dans 40% des cas)

Aucun intérêt pour le suivi évolutif à les redemander par la suite.
Le taux d'Ac n'a pas de relation avec l'intensité du trouble (à venir); c'est un marqueur d'auto-immunité, et c'est tout!

Pas d'action pathogène pour le fœtus : ils ne traversent pas la barrière placentaire ; aucun intérêt à redemander le dosage d'antiTPO

Les anticorps (le plus souvent bloquants) précèdent l'apparition de la dysthyroïdie; ils se fixent sur la thyroïde et, au-delà d'un certain degré de fixation, l'hypothyroïdie apparaît.
hypothyroïdie + Ac-TPO : c'est auto-immun = Thyroïdite de Hashimoto
A la suite de Tchernobyl et dans les régions proches de centrales nucléaires, il semble qu'il y ait une augmentation du nombre de manifestations auto-immunes, en particulier chez les jeunes, et surtout les adolescentes car les oestrogènes ont un rôle de sensibilisation thyroïdienne aux évènements extérieurs.
Ac anti TPO + avec TSH normale: c'est une situation qui ne doit pas se produire puisqu'il ne faut demander le dosage de ces Ac que si le diagnostic de dysthyroïdie est déjà posé!
S'il y a présence d'anticorps, il y a plus de risque de passer en hypothyroïdie; mais ce n'est pas obligatoire.

Place du dosage des TRAK : anticorps anti-récepteurs de la TSH.

Marqueurs diagnostiques de la Maladie de Basedow : spécifiques; on ne retrouve pas les TRAK dans les Thyroïdites de Hashimoto
Intérêt pour le suivi de la maladie: montrent l'efficacité du traitement antithyroïdien prescrit, qui contrôle la sécrétion des hormones thyroïdiennes et l'auto-immunité. Néomercazol: traitement au moins Un an, au maximum 18 mois; arrêt seulement quand les Ac sont négativés. Dosage tous les 3 mois pendant les 6 premiers mois du traitement, puis tous les 6 mois.
Passent la barrière placentaire ++ : chez une femme enceinte, guérie d'un Basedow, il faut suivre les anticorps antirécepteurs de la TSH car il existe un risque de dysthyroïdie chez le foetus (les anticorps TRAK restent présents dans le sang): dosage au 6° mois de G, & échographie de l'enfant [goitre foetal et à la naissance].
Valeur pathogène: le titre a une signification ; corrélé à l'intensité de la maladie.
N = < 2 u/l
si 10 à 12 = Basedow plus sévère que si 2 ou 3...

Dosage de la Thyroglobuline : Tg produite par les cellules folliculaires.
Toujours positive car manifeste la présence d'une glande thyroïde. C'est donc un examen in-interprétable s'il y a une glande thyroïdienne. On ne peut donc pas faire un diagnostic de cancer thyroïdien différencié (nodule dur, fixé ...) chez un sujet qui a sa glande thyroïde.
Intérêt pour le suivi du Cancer thyroïdien différencié:
Tg marqueur de récidive ou de métastases, ou résidu thyroïdien en place (chirurgie incomplète).
interprétable seulement s'il y a eu une thyroïdectomie totale +++; on a supprimé toutes les cellules folliculaires et de ce fait la Tg doit être indosable.
Toujours couplé aux Ac anti Tg

Autres indications rares:
*Thyrotoxicose factice , hyperthyroïdie considérable (prise occulte d'hormone thyroïdienne): Ac négatifs, Scintigraphie normale, échographie normale, sécrétion propre de thyroglobuline effondrée malgré la thyroïde en place!
**Thyroïdite subaiguë = diagnostic clinique et biologique; femme jeune, en Hyperthyroïdie, douleur cervicale brutale, VS accélérée, CRP normale, Hyperthyroïdie biologique; scintigraphie blanche.

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Dosage de la Thyrocalcitonine : TCT examen à demander +++ systématiquement.
Elle est sécrétée par les Cellules C : cellules à calcitonine.
A demander devant tout nodule thyroïdien isolé, quel qu'il soit: c'est la seule urgence en Thyroïdologie.
Intérêt diagnostique pour le cancer médullaire, excessivement rare mais très grave et qui ne se guérit que dans < 20% des cas; on n'a pas le droit de méconnaître un cancer médullaire de la thyroïde, d'autant que ce sont le plus souvent des gens jeunes.
Marqueur de suivi : a) après la chirurgie; se négative après la chirurgie; si ce marqueur augmente à nouveau = bilan à la recherche de métastases ou de récidive loco-régionale.
b) Dépistage familial: transmission familiale _______ dosages dans la fratrie & les descendants.
Connaître les faux positifs GMHN.
N < 10 pg , jusqu'à 15 ...
Le Cancer médullaire produit des taux de 2 à 300 pg; donc pas de faux positifs possibles dans ce cas.

Traitement chirurgical lourd : thyroïdectomie totale et curage ganglionnaire bilatéral , avec souvent des hypo-parathyroïdies, des hypocalcémies et des paralysies récurentielles; mais il n'y a pas d'autre traitement car c'est un cancer non chimio sensible ni radio sensible.(alors que le traitement du cancer différencié , qui se guérit dans plus de 95% des cas, peut n'être , et sans urgence (on peut surveiller longtemps avant d'opérer, qu'une thyroïdectomie sub-totale + curage gg unilatéral).

Influence des médicaments :
devant toute dysthyroïdie, rechercher tout médicament qui pourrait avoir une action de :
diminution de l'absorption des hormones thyroïdiennes : questran, hydroxyde d'aluminium ...
TSH normale et hormones basses
augmentation de la métabolisation hépatique : inducteurs enzymatiques (phénobarbital, rifampicine) ...
Hormones abaissées
diminution de la desiodation T4 T3 (conversion de T4 en T3): glucocorticoïdes, ?èta-bloquants, iode
TSH normale T4 augmentée T3 diminuée; c'est assez fréquent.
La TSH est donc l'examen fondamental!

Etats pathologiques responsables d'une malabsorption des hormones thyroïdiennes :
syndromes de basse-T3: la T3 s'abaisse par adaptation physiologique à un organisme qui maigrit ou qui est affaibli. La TSH est normale.
Maladie cœliaque Mucoviscidose By-pass intestinal
Parasitose digestive Insuffisance cardiaque et/ou hépatique.

Etats pathologiques responsables d'une réduction de la TSH : ~ 0,8 0,9
Médicaments : glucocorticoïdes salicylés héroïne carbamazépine
L-Dopa
Etat physiologique : vieillissement
Etats pathologiques : dépression état maniaque alcoolisme ...
Prescrire systématiquement le dosage de la TSH devant un patient qui pose un problème psychiatrique brutal: beaucoup d'hypothyroïdies se révèlent par un état maniaque ou une dépression.

En pratique :
a) en cas de suspicion d'Hyperthyroïdie: amaigrissement diarrhée tachycardie ...
Diagnostic positif : TSH basse confirmation avec TSH + T4
Diagnostic étiologique : TRAK si + = Basedow
ATPO : 20% des thyroïdites de Hashimoto peuvent se révéler par une Hyperthyroïdie avant de régresser en hypothyroïdie!
si on a des ATPO + et une absence de TRAK, c'est un Hashimoto et on ne donnera pas des doses importantes d'antithyroïdien; petites doses pour régler cette phase d'Hyperthyroïdie.
Iodurie des 24 heures: N < 150 µg/24h (en fonction des antécedents)

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Cordarone: 1 cp de Cordarone fournit l'apport normal d'iode pendant 6 mois; la iodurie peut rester élevée pendant près de 2 ans après l'arrêt du traitement!
Produits de contraste iodés fréquents (bilans d'extension tous les 3 mois avec scanner injecté); dans le cas d'une Hyperthyroïdie par surcharge iodée, ne pas faire de Scintigraphie: elle sera blanche (thyroïde surchargée en iode) et on sait alors que cette dysthyroïdie va durer très longtemps.
Bilan morphologique: Echographie si goitre ou nodule palpable.
Scintigraphie +++ indispensable devant tous les cas d'Hyperthyroïdie (sauf en cas de surcharge iodée) = symétrique en cas de Basedow
visualisation du nodule toxique
blanche en cas de thyroïdite.
b) en cas de suspicion d'hypothyroïdie :
Diagnostic positif : TSH facile si femme fatiguée, frilosité ; si TSH augmentée confirmer avec nouvelle TSH + T4 ; Si à nouveau TSH élevée & T4 basse, donc hypothyroïdie périphérique :
Diagnostic étiologique : ATPO (pas les TRAK car la maladie de Basedow ne commence jamais par une hypothyroïdie)
+ = Hashimoto hypothyroïdie auto-immune
négatif = Thyroïde atrophique de la ménopause
Iodurie des 24 h surtout si malade sous Cordarone (on peut tout voir avec l'iode)
Bilan morphologique : hypothyroïdie avec goitre, faire une échographie qui :
*dira si c'est un goitre nodulaire; on peut aussi passer à côté de certains nodules, même supra-centimétriques;
*ou dans le cas d'une thyroïde en apparence normale pourra déceler un goitre postérieur se développant vers l'intérieur.
A retenir : *Scintigraphie seulement si hyperthyroïdie;
**Thyrocalcitonine devant tout nodule thyroïdien.

Devant un nodule thyroïdien unique :
éliminer un cancer médullaire de la thyroïde : dosage de la Thyrocalcitonone
rechercher une dysthyroïdie : doser la TSH : nodule thyroïdien avec TSH basse = nodule pré-toxique qui va conduire à une hyperthyroïdie, mais il ne sera presque jamais cancéreux: nodule bénin dans 99,99% des cas. C'est rassurant!
rechercher une auto-immunité : dosage des ATPO : il est important de rechercher un Hashimoto devant un nodule thyroïdien isolé; le parenchyme est inflammatoire développant des nodules: ils évoluent rarement et sont rarement cancéreux... même si d'autres vont réapparaître.
Bilan morphologique : -Echographie : donne des renseignements très importants , révélant des nodules non palpables, des adénopathies insoupçonnées .
-Doppler thyroïdien : très informatif sur l'évolutivité du nodule;
si la vascularisation est centrale (le centre du nodule est alimenté) = il va grossir ; si " " " " périphérique : il grossira moins et ne se multipliera pas rapidement.

-Cytoponction.

Nodule thyroïdien : hypertrophie des cellules folliculaires.
Facteurs favorisants : carence iodée générale en France, surtout dans le Centre ou le Nord et l'Est surtout si une centrale nucléaire est proche : la thyroïde est plus sensible aux radiations lorsqu'on est en zone de carence iodée
âges extrêmes : Nodule thyroïdien chez un enfant= Cancer jusqu'à preuve du contraire: chirurgie ++
sexe: femmes > hommes, mais davantage de cancer dans les nodules mâles
antécédent d'irradiation cervicale: Hodgkin écrouelles amygdales
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Evolution :
7 à 10% de ces nodules évoluent vers la malignité, et donc 99% sont bénins !
peser le risque chirurgical! car il existe des Moyens de surveillance (échographie) et cytoponction.
N'opérer que si le nodule inquiète.
Bon pronostic : 95% de survie globale à 10 ans;
si métastatique lors de la découverte, le pronostic reste bon= plus de 70% de survie à 5 ans.

Valeur de l'examen clinique : irremplaçable!

Caractéristiques du nodule : les caractères constatés lors de l'examen clinique ne seront jamais remplacés par les meilleures échographies, les meilleures cytoponctions.
palpable si ~ > 1 cm repérer le pôle inférieur de la thyroïde au niveau du sternum
dur +++ même s'il est petit, s'il n'y a pas d'adénopathie = chirurgie
c'est un cancer jusqu'à preuve du contraire.
fixé = très spécifique
sensible
Signes associés : adénopathie satellite
signes de compression locale: voix bitonale, dysphonie, dysphagie
Evolution rapide = péjorative.

Démarche initiale devant un nodule thyroïdien :

palpable: > 1 cm; les nodules < 1 cm ne justifient pas d'exploration.
Atcd = 0 & Absence d'orientation clinique : doser TSH & TCT
TSH normale. TSH diminuée = scintigraphie (nodule toxique)
TSH élevée : doser les AATPO si + = Hashimoto: uni ou pluri-nodulaire.
Nodule > 1cm avec TSH normale & TCT négative = échographie thyroïdienne:
*fait le diagnostic du nodule
*renseigne sur l'échostructure et l'échogénicité du nodule
*montre éventuellement l'existence d'autres nodules que l'on n'aurait pas sentis
*et/ou d'adénopathies cervicales non palpables.

Doppler thyroïdien: renseigne sur la vascularisation centrale ou périphérique.

Ce n'est donc pas un seul signe qui va inquiéter en particulier, mais la conjonction de plusieurs données, et en particulier de l'examen clinique.

Echographie thyroïdienne :

critères de malignité critères de bénignité
solide kyste en général non cancéreux, rassurant; on peut le ponctionner
hypoéchogène noir hyperéchogène
limites floues contours réguliers
absence de halo périphérique présence du halo périphérique
Adénopathies
Aucun critère pris isolément n'a de valeur diagnostique.

Valeur prédictive de malignité des résultats échographiques :
Echostructure: liquidienne pure + anéchogène = bénignité
mixte (liquide + solide) = 20% à 25% des nodules dont 15 à 25% sont des cancers.
solides : 85% des cancers sont des nodules solides.
Echogénicité : le plus souvent hypoéchogènes : 40% des nodules et 20% sont des cancers
Hyperéchogènes = bénins
iso-échogènes = 12 à 16% de cancers.

Quand on surveille un patient, faut-il répéter les échographies tous les 6 mois, soit cyto-ponctionner?
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Place de la cyto-ponction ?

Opérateur entraîné +++ avec ou sans repérage échographique

Technique : aiguille fine pour inj sous-cutanée : piquer dans le nodule
3 ponctions avec ou sans aspiration
étalement sur lame
N'a de valeur que si elle est positive: si elle ramène des cellules bénignes elle n'a pas de valeur définitive.
Permet de réduire de 25 à 50% les indications chirurgicales
Augmente de 50% la proportion de cancer dans les pièces opératoires
N'amène à la chirurgie que des nodules suspects
Nécrose ou pas ? le sang = hyperéchogène ; nodule mixte (solide + liquide) : c'est inquiétant.

Nombreux nodules hypoéchogènes, même s'il y en a d'hyperéchogènes = c'est rassurant; en général il s'agit d'une thyroïdite de Hashimoto; ils apparaissent puis disparaissent...

Interprétation des résultats : non significatif 10% Douteux Malin.
reponctionner 35% de cancers 95% de cancers

Devant des nodules thyroïdiens multiples :

a) éliminer un cancer médullaire de la thyroïde : TCT

b) rechercher une dysthyroïdie : TSH

c) rechercher une auto-immunité : ATPO si TSH augmentée = Hashimoto à forme pluri- nodulaire (c'est rassurant)
Bilan morphologique : échographie
cytoponction

un nodule grossit ... la multiplicité des nodules ne veut pas toujours dire "bénin".

Place de la Scintigraphie :
seulement si Hyperthyroïdie +++
En premier : Technétium 99 mieux que l'Iode 123 très cher.

Spécificité trop faible; pas du tout rentable.
Aucun intérêt si le nodule est < 1cm; la scintigraphie ne peut être positive que si le nodule est > 1cm.

Place du freinage hormonal dans la stratégie diagnostique :

Il y a eu une mode: on essayait de freiner les nodules thyroïdiens par des hormones thyroïdiennes; nodule unique + bilan thyroïdien normal: on donnait des hormones thyroïdiennes exogènes en pensant que, comme la TSH stimule la croissance des cellules folliculaires, on freinait le développement des nodules.
Les données de la littérature sont très controversées: selon les séries, on a une proportion variable de nodules qui régressent sous traitement freinateur; -un nodule > 2 cm ne régressera jamais sous traitement freinateur.
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-seuls les nodules < 1 cm peuvent régresser sous freinage hormonal, mais ce sont ceux qu'on ne prend pas en considération.
On est donc en face d'un nodule unique, entre 1 et 2 cm, à bilan normal; s'il diminue est-ce un effet du traitement ou de l'évolution naturelle de ce nodule ?
Un fait est établi: la progression ou l'absence de régression ne sont pas des arguments en faveur de la malignité.

Rôle délétère du traitement efficace, i.e. L-T4 freinant la TSH < 0,5 mU/l, a fortiori chez les gens âgés, sur l'os et le cœur; les ostéoporoses qu'on voit apparaître chez les malades atteints de cancer différencié sont fréquentes.
Et pour un traitement freinateur vraiment efficace, on peut voir apparaître des signes d'hyperthyroïdie.

Contrôle biologique sous traitement freinateur: TSH tous les 3 mois
T4 NON car on dose seulement l'observance du traitement;
T3 s'il existe un trouble faisant penser à l'Hyperthyroïdie.
Une fois qu'on a éliminé un médullaire, pourquoi faire prendre ces risques à des patients qui vont bien et qu'on peut tranquillement surveiller ?

Si le patient est demandeur, donner un traitement freinateur pendant 6 mois: il y a peu de risque; échographie au bout de ces 6 mois et si ça ne marche pas : arrêt!

La régression sous traitement freinateur ne veut pas dire que le nodule est bénin; des cancers peuvent diminuer ...
A l'inverse, un nodule qui grossit sous traitement freinateur n'est pas forcément cancéreux.

Peser les bénéfices et les risques de ce traitement freinateur et attention chez la personne âgée.

Savoir interpréter :

Bilan sous Cordarone :
ne doser que la TSH seule:
TSH normale = euthyroïdie
T4 normale haute ou augmentée
T3 normale basse ou diminuée; mais le patient n'est pas en hypothyroïdie

Bilan sous corticoïdes :
TSH diminuée (limite inférieure de la norme)
T4 normale
T3 diminuée

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Cas Clinique :
femme de 33 ans
nodule unique sur le lobe gauche depuis 5 ans; augmente de volume depuis 2 ans
3 ans auparavant: scintigraphie = nodule hypofixant
cytoponction = cellules vésiculaires sans atypie
Actuellement : nodule de 5 cms
gêne à la déglutition
TCT normale
pas d'adénopathie
TSH normale
Echographie : nodule solide, homogène, bien limité
Doppler : vascularisation centrale
C'est Chirurgical : bilan thyroïdien normal donc la scintigraphie n'est pas indiquée.
la cytoponction ramenant des cellules normales, ce peut être un nodule bénin; mais on peut avoir piqué à côté d'un cancer ...
la gêne à la déglutition est un signe péjoratif qui indique la chirurgie.
il manque les caractères cliniques du nodule: dur ? fixé ?
Il manque à l'Interrogatoire : les antécédents familiaux ; si + : orientation vers un cancer médullaire
& les antécédents personnels : irradiation cervicale ?

Attitude pratique : surveillance NON
nouvelle cytoponction : inutile

Thyroïdectomie totale ; cette chirurgie n'est pas plus lourde qu'une lobectomie gauche dont le seul avantage est de ne pas rendre obligatoire le traitement substitutif; mais elle n'élimine pas le risque d'une récidive controlatérale. Et l'avantage de la thyroïdectomie réside dans la surveillance: dosage de thyroglobuline démasquant les récidives précoces qui se traitent bien ; tous les 6 mois pendant la 1° année, puis une fois par an et enfin tous les 2 à 3 ans, mais surveillance à vie!
Si la Tg monte, il reste des cellules vésiculaires et on fait une scintigraphie à l'Iode 131 qui précise la localisation de la récidive et permet ensuite la thérapeutique par une injection de 100 millicuries d'Iode 131radioactif en chambre plombée et qui détruit ces cellules thyroïdiennes.
On fait ensuite des scintigraphies tous les 6 mois jusqu'à ce que la Tg soit négative et que la scintigraphie soit blanche.
Dose toxique à ne pas dépasser : 800 millicuries d'I* 131.
En général d'ailleurs les opérés reçoivent systématiquement 100 millicuries d'I 131 * en post-opératoire ce qui totalise la destruction microscopique des cellules cancéreuses.
Chez les personnes âgées (les antithyroïdiens de synthèse sont agressifs à dose efficace) ou en cas de contre-indication opératoire, on peut donner l'I*131 seul en cas d'hyperthyroïdie..

Thyroïdite subaiguë :
destruction des cellules thyroïdiennes et on a donc une hyperthyroïdie par relargage d'hormones; la scintigraphie est blanche; puis on a une hypothyroïdie car les cellules sont détruites.
Puis les cellules se régénèrent et on a ensuite un bilan normal.

Ménopause : réaliser facilement des dosages de TSH; il y a souvent une thyroïdite atrophique, silencieuse, par carence oestrogénique (et non auto-immune) et apparition d'une hypothyroïdie qui peut contribuer fortement au mal-être.
Puberté : goitre pubertaire car les cellules thyroïdiennes, très sensibles aux oestrogènes et à la poussée hormonale, s'hypertrophient; ça régresse ensuite.
Thyroïdites auto-immunes : augmentent en fréquence avec l'âge; chez les femmes > 70 ans, on a 15 à 20% de Hashimoto.
Donc voici 2 raisons d'avoir plus de dysthyroïdies, mais prédominant sur le versant hypo à la ménopause.
Pas d'interférence avec le THS; à la ménopause on a une TSH un peu basse à cause de la carence oestrogénique (mais dans les valeurs normales), et variable en fonction du THS, mais ne nécessitant pas d'intervention.

Cordarone :
TSH effondrée = arrêt immédiat de la Cordarone; l'évolution est due à la surcharge massive qui perdure 2 ans et s'oriente vers l'hyperthyroïdie. 2 types:
* Hyperthyroïdie lésionnelle : Cordarone pendant longtemps & souvent une dysthyroïdie préexistante (dystrophie : goitre ou nodule) développe une hyperthyroïdie sévère chez des malades avec une cardiopathie: pronostic gravissime; traitement obligatoire: propylthiouracile ou Néomercazole qui agit aussi bien que le PTU (délivré seulement par les pharmacies hospitalières) à petite dose.
* Hyperthyroïdie fonctionnelle: le parenchyme a réagi sur un mode immunoallergique et développe très rapidement une hyperthyroïdie; il faut traiter par corticoïdes (comme une allergie à la Cordarone) pendant 1 mois, et le bilan redevient normal.
Si la TSH est effondrée, les signes d'hypothyroïdie arrivent obligatoirement par la suite.
La surveillance est licite si la TSH est à la limite inférieure et les hormones encore normales.
Quand il y a lyse des cellules thyroïdiennes, on ne donne que des corticoïdes; les antithyroïdiens de synthèse sont inutiles puisque les cellules sont détruites et les hormones relarguées.
En cas d'hyperthyroïdie très sévère, les corticoïdes, qui diminuent la conversion de T4 en T3 (hormone active), peuvent (pendant une petite semaine) améliorer les signes fonctionnels .

NON ne jamais reprendre la Cordarone après le traitement de l'hyperthyroïdie, car c'est 50% de décès! Donner un autre anti-arythmique.

Hypothyroïdie à la Cordarone: garder la Cordarone et donner du Lévothyrox.

Diagnostic différentiel: il est
pour la lésionnelle, sur la durée du traitement par la Cordarone (parfois des années),
et sur l'échographie = thyroïde souvent dystrophique
pour la fonctionnelle: thyroïdite allergique apparaît du 3° jour au 3° mois,
et échographie = thyroïde saine.

Tchernobyl : a donné des cancers thyroïdiens gravissimes chez les enfants en Biélorussie, en Ukraine ...
En France : on a décelé plus de micro-cancers thyroïdiens (dans l'affolement on a multiplié les examens) et au moindre petit nodule les gens ont voulu se faire opérer! Pas d'incidence sur la morbi-mortalité!
Par contre il y a davantage de manifestations auto-immunes, surtout de Thyroïdites de Hashimoto chez les femmes qui étaient adolescentes au moment de l'accident nucléaire: le parenchyme thyroïdien était plus sensible à ce moment là. Le nuage est surtout passé sur l'Est de la France: Alsace, Sud-Est et Corse.
Dans les dossiers autopsiques tout venant: 40% des nécropsies montrent des micro-cancers thyroïdiens, et il est bien prouvé actuellement que le micro-cancer n'évolue pas en cancer de la thyroïde; ces micro-cancers physiologiques seraient restés latents!? Idem le cancer prostatique.

Réunion du mardi 28 octobre 2003 - Conférence sur le thème :
"Du bon usage des explorations en Endocrinologie : Cas particulier de la THYROÏDE "
par Madame le Docteur Isabelle RAINGEARD , assistante du Professeur Bringer,
Service d'Endocrinologie de l'hôpital Lapeyronie, C.H.U. de Montpellier.