Association NOVANAT
Maison Médicale
Centre Hospitalier d'Orange
84100 ORANGE

Adhésion des patientes au réseau NOVANAT

Objectif du réseau :
Amélioration des soins délivrés aux femmes enceintes, aux couples,
aux mères et à leur enfant en période périnatale
sur le Haut Vaucluse et le sud Drôme

Les droits et les engagements des patients adhérents au réseau NOVANAT sont précisés dans le document d’information.

Je soussigné (e),
Madame, Mademoiselle, Monsieur,____________________________________________
Né (e)___________________________________________________________________
Adresse : ___________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Numéro de Téléphone : _____________________________________________________

Déclare avoir pris connaissance des objectifs du fonctionnement du réseau NOVANAT ainsi que du document d’information aux usagers et souhaite adhérer à ce réseau et respecter les principes le régissant.

Fait à _____________________________, Le _____________________________________

Signature du patient ou de l’usager :

¨ Je donne mon accord pour être contacté à distance des soins (dans un but d’évaluation des résultats de la prise en charge)
¨ Je ne souhaite pas être contacté à distance de ma prise en charge.

NB : Vous pouvez avoir accès aux pièces suivantes : Charte, convention constitutive et documents d’informations des professionnels.

Les informations recueillies font l’objet d’un traitement informatique. Vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent (loi du 6 janvier 1978)