Association NOVANAT
Maison Médicale
Centre Hsopitalier d'Orange
84100 ORANGE  

Fiche d’adhésion au Réseau NOVANAT

Professionnels et acteurs de santé
Du Haut Vaucluse et sud Drôme

Dans la prise en charge des femmes enceintes, des couples, des mères et de leur enfant en période périnatale

Je soussigné (e), Madame, Mademoiselle, Monsieur (nom et prénom)
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Qualité : ………………………………………………………………………………..…………………………………………………………
Né ( e ) le ………………………………………………………………………………………….……………………………………………
Adresse professionnelle …………………………………………………………………………………..………………………………………………………
Numéro de téléphone ……………………………………………………………………………………………..…………………....
Email ………………………………………………………………………………………………………………..……………………………..

Déclare avoir pris connaissance des statuts, de la Charte et de la convention constitutive du réseau et m’engage à les respecter.

¨ Je souhaite recevoir les informations exclusivement par e-mail (je ne recevrai plus de document par courrier).

¨ Je préfère recevoir les informations par courrier (et par email éventuel).

A ………………………………………..le ……………………………2006

Signature :

Exemplaire à nous retourner

Pièces jointes : Charte, convention constitutive à conserver.